Seguro Galp Gás

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Morada:
Nº: Andar:

Código Postal: - Localidade:

Freguesia:

Telef.: Telemóvel: E-mail:

B.I. ou N.º Contribuinte:

Dados do Agregado Familiar:
Nº total de pessoas

Nº total > 65 anos

Tipo de Utilização:
Fogão
Forno
Esquentador
Caldeira
Calorífero
Aquecimento Central
Outro:

Local de Compra:
Loja
Posto Abastec.
Entrega Domicílio

Tipo de Consumo:
Doméstico
Comercial
Restauração
Industrial
Agricultura
Sector Público
Outro:

Estimativa do Consumo Mensal:

Quantidade:

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